[23]周凌明，汪春晖，杨国斌，等.综合性医院专病化门诊管理探讨[J].医学研究生学报，2011，24（10）：1077-1079.

[24]王昊，许春红.专家门诊亚专科化及专病门诊优化的效果分析[J].中国医院管理，2015，35（9）：31-33.

[Abstract]The number of patients from dermatology outpatient increases year by year and newly-recruited doctors rises slowly,the total number of dermatology outpatient doctors is obviously PEST analysis model is used in this article to demonstrate the feasibility of multi-professioned lisence of department of dermatology specialists,analyze and break the law barrier and problem of promotion during the multi-professioned lisence in the department of dermatology skin specialist hospital is taken as the pilot project to improve the management model of specialists’scope of practice,change the laws of and broaden the practicing scope,which can change the single into multiprofession and make doctors equipped with many kinds of special skills to adjust themselves to the social development,promote their clinical practice ability and strengthen the efficiency of using medical also provides theoretical basis for the promotion of professional practice in dermatology hospitals and other specialized hospitals.

[Key words]Dermatosis；Scope of practice；Specialist hospital；Multi-professioned license

（收稿日期：2018-01-10本文编辑：苏 畅）

[摘要]由于皮肤科门诊人数逐年上升、新聘医师数量增速缓慢等因素，现阶段我国皮肤病专科医师的总人数明显不足。本研究运用PEST分析模型，分析论证了皮肤病专科医院医师多专业执业的可行性，进一步探讨如何解决多专业执业实施过程中可能存在的法律壁垒及职称晋升等现实问题。建议以皮肤病专科医院为试点，完善专科医院医师执业范围的管理模式，改变对医师执业范围的法律规定，扩宽专科医院医师执业范围，变单一专业为多专业执业，使得一名医师拥有多项技术特长，从而适应社会发展，提升医师临床实践能力，提高就诊资源使用的效率。并为多专业执业在皮肤病医院乃至其他专科医院的推广提供理论依据。

[关键词]皮肤病；专科医院；多专业执业；执业范围

[中图分类号]R192[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2018）04（c）-0154-05

[基金项目]江苏省南京市医学科技发展资金资助项目（QRX ）。

[作者简介]史可（1984.6-），女，硕士；研究方向：医院管理、医药法学。

[通讯作者]孙忠河（1984.2-），男，硕士，副研究员；研究方向：医院管理、医学教育。

《中华人民共和国执业医师法》（简称《执业医师法》）于1999年5月1日起施行，随后医师执业管理相关法律法规相继出台，如《医师资格考试暂行办法》、《医师定期考核管理办法》、《医师执业注册暂行办法》等。随着时代的发展，医师执业管理的内容也随之丰富。2017年4月1日起施行的《医师执业注册管理办法》，通过建立电子注册制度、区域注册制度、注册信息公开和查询等制度，加强了医师执业注册管理，提高了医疗服务质量，提升了医疗服务效率，满足了人民群众多层次、多样化的健康需求，为打造健康中国提供了有力支撑[1]。随着皮肤科门诊人数逐年上升，医师的培养周期漫长、新聘医师数量增速缓慢，导致现阶段我国皮肤病专科医师的总人数相对于就诊需求而言明显不足，这一供需矛盾成为卫生部门管理决策层急需解决的问题，加之执业范围单一影响患者就诊，束缚诊疗工作，多专业执业成为可以在短时间内缓解皮肤病专科医院执业问题的一个可能的有效方法。以皮肤病专科医院为试点，改变对医师执业范围的法律规定，扩宽专科医院医师执业范围，变单一专业为多专业执业，一名医师拥有多项技术特长，提升医师临床实践能力，提高医疗资源使用的效率，对于缓解目前执业中存在的问题，提高患者满意度，适应医学和社会的发展，具有一定的实施意义。并为多专业执业在皮肤病医院乃至其他专科医院的推广提供理论依据。1 选择皮肤病专科医院作为试点的背景及原因分析1.1 皮肤病学发展历史及工作的特点18世纪中叶以前，皮肤病诊治工作一般由外科医师承担，有关皮肤病的知识也被包含在外科学教科书中；18世纪末，许多内科医师开始注意观察和记录发生于皮肤的疾病，这种趋势一直延续到19世纪，使皮肤病学逐渐成为内科学的一个分支[2]；20世纪初，一些内科医师开始专门致力于皮肤病学研究，使皮肤病学成为一门独立于内科学之外的临床学科[3]。由皮肤病学的发展可见，皮肤病学和内科学、外科学有着千丝万缕的联系，皮肤病的用药部分是从内科用药发展来的，皮肤病的外科治疗在普外科可以实践 皮肤病专科医院医师执业现状根据《执业医师法》第二条规定，医师是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。医师包括执业医师和执业助理医师，拥有不同的执业类别及执业范围（表 1）。基层皮肤病专科医院以皮肤病和性病的诊疗为主，三级皮肤病医院则兼顾医疗、科研、防治和教学等功能。根据临床实践，皮肤病专科医院医师的执业类别是临床医师、中医医师和公共卫生医师，一般不涉及口腔医师。临床医师的执业范围主要为以下专业：皮肤病与性病专业、医学影像和放射治疗专业、内科专业、外科专业等，分别服务于皮肤病、性病、变态反应和免疫学疾病以及医疗美容科、整形外科的求美者。表1 医师的执业类别及执业范围执业类别临床医师口腔医师公共卫生医师中医医师执业范围1.内科专业；2.外科专业；3.妇产科专业；4.儿科专业；5.眼耳鼻咽喉科专业；6.皮肤病与性病专业；7.精神卫生专业；8.职业病专业；9.医学影像和放射治疗专业；10.医学检验、病理专业；11.全科医学专业；12.急救医学专业；13.康复医学专业；14.预防保健专业；15.特种医学与军事医学专业；16.计划生育技术服务专业；17.重症医学科；18.省级以上卫生行政部门规定的其他专业1.口腔专业；2.口腔麻醉专业；3.口腔病理专业；4.口腔影像专业；5.省级以上卫生行政部门规定的其他专业1.公共卫生类别专业；2.省级以上卫生行政部门规定的其他专业1.中医专业；2.中西医结合专业；3.蒙医专业；4.藏医专业；5.维医专业；6.傣医专业；7.全科医学专业；8.省级以上卫生行政部门规定的其他专业1.3 皮肤病求医需求增加，医师需求量加大随着人们生活水平的提高，人们对生活质量的要求越来越高，对个人形象的要求也越来越高，个人形象在社会生活中占据越来越重要的作用[4]。皮肤是个人形象的外在表现，人们对皮肤健康越发关注，加之交通的便利，就医条件的改善，皮肤稍有不适便会引起人们的注意，前往医疗机构就诊，皮肤科门诊人数逐年上升，而随之出现的问题就是医师人数明显不足。以南京市玄武区2015～2017年皮肤病门诊情况为例（表2），近三年门诊医师增幅远远低于门诊诊疗人次的增幅。表2 南京市玄武区2015-2017年皮肤病门诊情况年份 诊疗人次 诊疗人次增幅（%） 具有处方权医师人数（含离退休） 具有处方权医师增幅（%） 年均总班次 年均总班次增幅（%）2014 2015 2016 2017 1002 634 1082 700 1136 833 1241 457 7.99 5.00 9.20 95 97 100 103 2.11 3.09 3.00 26 306 28 956 31 818 32 055 10.07 9.88 0.741.4 执业范围单一影响患者就诊在诊疗过程中，由于医学专科划分较细，患者就诊有时需要转诊到其他专科处理，来回奔波，浪费了有限的医疗资源，又达不到最优的诊疗效果，且专科医生习惯于从本专科的角度思考问题，不利于交叉学科的发展[5]。如前往皮肤病专科医院就诊的大多是皮肤病患者，首先接诊的是皮肤科医生，但如果就诊者有整形美容的需求，这就需要转诊至另一位执业范围为外科的医师之后再做进一步诊疗。假如一位医生同时具有皮肤病与性病、外科两个执业范围，那么患者只要就诊一个科室就能满足需求，可以有效地利用医师资源，减少患者候诊时间，提高患者就诊满意度 执业范围单一束缚诊疗工作皮肤病医师单一执业范围可能会束缚诊疗工作。如银屑病分为寻常型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和关节病型银屑病。前三者都是在皮肤科诊疗，但关节病型银屑病出现明显关节症状时，则需要联合风湿免疫科进行治疗[6]。又如特应性皮炎，是一种特殊的湿疹，发病机制复杂，多种炎症因子和免疫细胞互相影响导致疾病发生，在治疗方面也主要依靠影响免疫系统的药物而达到治疗效果，因此，可能需要免疫科联合治疗。目前对皮肤病医师同时执业内分泌或者免疫学科的需求比较大 医师增速缓慢，医师资源紧张根据《执业医师法》及有关规定，我们可以看出，符合一定学历要求的医学院校毕业生必须在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满1年后，才有资格参加执业医师资格考试，成绩合格者，取得执业医师资格，获得医师资格证书后，才可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，取得合法执业权[7]。医师取得医师资格证书，毕业后至工作单位申请医师执业证书，并不一定立即从事临床诊疗工作，根据《处方管理办法》，一般医疗机构都会经过培训和处方权考试，获得处方权后，方能独立从事临床诊疗工作。另外，根据《医师资格考试报名资格规定（2014年版）》，符合报考条件的研究生在学习阶段可以取得医师资格证书，但是无法注册，意味着不能够独立执业。新聘医师从住院医师规范化培训到独立从事诊疗工作也需要一段时间。因此，医师必须经过以上程序取得执业权和处方权后，方可在执业地点独立从事诊疗活动。和其他专业相比，医师的成长需要较长的周期[8]，以致医师资源非常紧张。2 运用PEST分析模型分析多专业执业的可行性PEST分析是指对宏观环境的分析，包括政治（political，P）、经济（economic，E）、社会（social，S）、技术（technological，T）4 个方面。 具体到本课题，4 个方面可以理解为以下内容：①政治因素：是指影响医师多专业执业逐步推广的社会制度、政策方针规划、法律、法规、司法状况和公民法律意识等；②经济因素：指推行医师多专业执业过程中组织和个人产生的经济效益；③社会因素：指政府、机构、个人和居民在实施医师多专业执业过程中所产生的社会效益；④技术因素：推行医师多专业执业对诊疗技术、治疗方案等的推动作用。这些因素都是外在客观的[9]，可分析性强，下面一一表述：2.1 政治因素在某些特定情形下允许医师多专业执业是有规定的。原国家卫生计生委《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》中明确：在县及县级以下医疗机构（主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构）执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报社区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多3个专业作为执业范围进行注册。原国家卫生计生委《关于医师执业地点中县及县以下医疗机构范围界定的批复》（卫医政函〔2012〕239号）再次提及：在《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169号）第二条第二款中，“县及县级以下医疗机构”主要指乡镇卫生院和社区卫生服务机构，确有需要的，可以扩展到县医院、县中医院和县妇幼保健?经济因素对患者而言，只需要进行一次挂号、收费、就诊的流程就可以完成诊疗活动，既节省了金钱，也节约了时间。就医流程加快，减少等候时间，提高医疗资源使用效率，提高患者满意度，能够让人民群众切实感受到医改成效，改善人民群众看病就医感受[10]。对医疗机构而言，聘用1名多专业执业医师的成本肯定低于聘用2名或以上单一专业执业医师，也低于组织两名或者两名以上医师进行多学科协作诊疗、会诊、远程医疗的劳务支出 社会因素目前，执业范围划分过细的弊端确实存在，针对此问题，各级卫生行政管理部门推出了相应的措施，鼓励医疗机构推广多学科协作诊疗模式。大多数情况下，多学科协作门诊需要两个以上科室联合申请开设，需要两个以上专家共同为患者会诊,一般为各专业领域具有副高及以上职称的专家或学科带头人[11]。多学科联合会诊对象仅仅是部分难诊、难治、难愈的疑难重症和罕见疾病[12]，也不可能在各级医疗机构开展。针对普通的就诊所需要的多学科合作，扩宽专科医院医师执业范围，变单一专业为多专业执业更为现实可行（表 3）。表3 多种诊疗形式对比诊疗形式 单一专业执业多专业执业多学科诊疗 会诊 远程医疗预约诊疗医师数医师职称患者花费接诊量制度规范就诊效率服务延续性病种性质方便 方便1名均可1名均可相对少相对多相对少相对多少高高相对简单少高高居中复杂多名高级相对多相对少多一般低相对复杂复杂1～多名中级以上相对多相对少居中一般低相对复杂复杂1～多名高级相对多相对少多一般低相对复杂2.4 技术因素医学本身就是多学科的专业，医学生的基础知识包括了内科、外科、妇科、儿科等十几门学科，在进入临床或者在研究生阶段以后才会细分专业，因此多专业执业的基础是完全具备的。就皮肤病专科医院而言，根据临床需要和自身发展，进一步完善医师执业范围的管理，在外科、内科、医学影像与放射治疗专业等基础上申请皮肤病与性病专业，或者皮肤病与性病专业基础上申请其他专业。一位医师将不同科目的知识技能融于一身，其实战能力将大大提高，集丰富的知识、全面的技能、多面的能力于一身，这样一批医师的长成，无疑对广大求医者是一大福音[13]。3 多专业执业实施过程中可能存在的问题及解决方法3.1 法律壁垒《执业医师法》第十四条规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。《关于下发＜关于医师执业注册中执业范围的暂行规定＞的通知》（卫医发〔2001〕169号）已出台了十几年，其中规定医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。医师只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。根据以上法律法规，我国实行医师执业类别制度和执业范围制度，医师必须在注册的执业类别和执业范围内从事执业活动，超类别或超范围执业，即为违规行医，但不是非法行医[14]。因此在实施多专业执业之前必须先改变现有法律法规关于执业范围的规定，允许医师扩大执业范围，即可以多专业执?职称晋升医师的职称晋升主要涉及论文、科研、资历、学历、专业实践能力、继续教育、外语能力、计算机水平、支援基层等要素[15]，要具备以上的要素条件才能逐级胜任医师、主治医师、副主任医师、主任医师。虽然一名医师拥有两个专业方向，但是其实质属性为医师，按照医师系列申请职称晋升。多专业执业是一专多能，在“多能”的有利辅助之下，更好的解决“一专”的问题，按其“一专”主专业申报即可 能力考核与提升怎样判断医师是否胜任工作岗位？是否胜任多专业执业？需要考察临床医生的胜任力。临床医生的胜任力是指在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向及个人体会，以使所服务的个人和群体受益[16]。那么，最直接的考量标准就是服务对象的满意度，再具体一些即在执业过程中是否被投诉。医师在执业过程中存在多次有效投诉则说明其服务态度、诊疗水平存在问题，需要进行专业乃至行业调整。为确保医师能够胜任新的专业，可以要求医师经过三级医院进修后增加执业范围，在申请增加执业范围之时，所在医疗机构应填写承诺书，承诺该医生经过严格的专业训练，能够从事新的专业工作。《执业医师法》赋予医师“参加专业学术团体”的权利和“履行努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平”的义务，以此为法律依据，医师通过参加培训班、研修班、进修班、远程教育、学术会议、讲座和学术访问等多种继续教育活动，不断推进培养质量的内涵建设，培养能够承担常见病、多发病诊治及跨专业疾病的诊治，全面提高医师的诊疗水平。医学“三基三严”水平的高低是衡量医师业务能力的重要方法之一，是医师必须参加的全员培训与考核，也是当前继续医学教育质量评价的重点，是医院不断提升医疗服务质量的重要手段[17-18] 监管问题有专家认为，监管队伍的理想来源，应该是临床一线具有丰富实践经验的医护技术人员，辅以卫生法学和管理学的培训，才可以做好医疗卫生服务监管工作[19]。医师的执业活动离不开医疗机构，除了国家医师资格考试是国家监管外，其余监管任务全部移交给医疗机构，医疗机构为了自身的生存与发展，必须重视对医师执业的监管工作。卫生行政监督部门承担监管医疗机构对医师执业管理的监管工作，需要转变工作思路，从重视医疗机构和医务人员的身份认定和资质准入，转为在身份认定和资质准入的管理基础上，以“诊疗行为的规范性”为监管主要切入点，将监管工作从“形式”到“内容”的转变，有利于医疗行为的规范与提升，有利于恢复社会对医疗机构的信任[20-22]，有利于群众就医感受的改善。4 展望随着医学模式的改变和疾病谱的变化，广大人民群众对医疗机构所提供的服务需求也相应地发生了改变，从希望得到“细”而“专”的诊疗服务，向期许得到“精”而“全”的诊疗服务转变[23-24]。建议从皮肤病专科医院多专业执业试点，进一步完善专科医院医师执业范围的管理模式，所取得的经验可以推广到妇产、儿童、精神、口腔、传染病、心血管、耳鼻咽喉等专科医院。专科医师多专业执业是一个漫长而艰巨的工作，涉及到立法先行、政府导向、医疗机构执行和医师执业等多个方面，建议国家卫生行政部门可以逐步推进，先从与专科疾病相关的诊治不认定为属于超范围执业开始，逐步解开医师执业的束缚，在保证医师合法行医的基础上，最大限度控制执业风险，从而保证医师能更好地满足人民群众医疗服务需求，以适应医学和社会的发展。[参考文献][1]孟群，毕丹，张一鸣，等.健康医疗大数据的发展现状与应用模式研究[J].中国卫生信息管理杂志，2016，13（6）：547-552.[2]张学军.皮肤性病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2012：1.[3]陈洪铎，高兴华.如何做好“面子”工程[N].光明日报，2014-07-03（15）.[4]殷蔚蔚.皮肤美容患者心理探讨及应对策略[C].中华医学会第14次全国皮肤性病学术年会论文汇编，2008：207-208.[5]李钟仁，杜勤，王敬茹，等.基于患者视角的多学科协作诊疗模式现状和对策研究[J].中国医院，2016，20（8）：34-35.[6]李珊珊，苏茵.西班牙关于皮肤科医师与风湿科医师协同治疗银屑病关节炎的建议[J].中华风湿病学杂志，2014，18（20）：140-141.[7]王岳.对修订《中华人民共和国执业医师法》的建议[J].中国医院管理，2004，24（12）：13-15.[8]Cansever Z，Avsar Z，Tastan K.Third year medical school students'experiences of revealing patients'stories through role playing[J].Eurasian J 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文章来源：《皮肤病与性病》 网址: http://www.pfbyxb.cn/qikandaodu/2020/1107/595.html